洗腎用人工血管狹窄怎麼辦?

腎臟衰竭的病人如果使用長期血液透析來維持生理功能,透析血管就是等於生命線。在這些長期使用血液透析(洗腎)來維持生命的患者中,有一部分患者是使用人工血管來維持生理功能。人工血管平常最容易發生的併發症或者醫生實習時候最容易遇到的困難就是血管狹窄。如果有人過血管狹窄,醫生怎麼處理呢?

血液透析用的人工血管,在使用一段時間以後,可能會有血管狹窄的問題。血管狹窄的地方,最多是發生在血液透析用人工血管的出口處，另外有一部分的人工血管狹窄,是在下針也就是血液透析室打針的地方。以前在血管腔內手術技術不發達的時候,所有的人工血管狹窄都必須用傳統的開刀手術來做修理。而現在,因為導管技術的進步,不管是在人工血管出口地方的狹窄,或者是人工血管穿刺部位的狹窄,都有可能可以使用氣球擴張來解決。

血液透析用人工血管出口的狹窄,首先選擇的治療方法是用氣球擴張。患者只要在血管攝影室內,接受局部麻醉針的注射,醫生會將一根血管注射鞘置入人工血管通路內,注射顯影劑做血管狹窄處的決定診斷。診斷確定後,會選擇適合的氣球擴張術專用的擴張氣球導管,沿著血管攝影專用的導線,深入人工血管之內，氣球到適當位置,血管介入醫師會將氣球充氣,利用氣球的壓力把病灶做一個適當的擴張,使得血流恢復暢通。

大部分的病灶,在經過氣球擴張術之後,狹窄的地方能夠被打開，血管維持暢通。少部分的人工血管出口狹窄, 經過氣球擴張之後,得不到預期的效果,病灶馬上復發!另外有一些病人,在氣球擴張之後一段時間病灶能夠繼續暢通,但是經過一定時間之後可能會產生病灶的復發,造成血管阻塞!不管是做過氣球擴張的血管馬上回縮,或者是經過一段時間以後又再度復發,醫生可能就會嘗試氣球擴張以外的方法來做更有效地處理。

氣球擴張無效,或者是短期內又復發的病例,血管外科醫生所使用的方法有兩種:

• 傳統開刀,或者是
  
• 支架置入術。
  

傳統開刀的做法是在人工血管狹窄的地方切開,把有病變的血管一整段都小心地解剖出來。外科醫生會小心地辨識出有狹窄的部分,將有病變的部分做切除並且加上繞道的動作或者做修補的手術。這樣用傳統的血管開刀方式,雖然是比較費時,比較疼痛,流血比較多,但是理論上可以完全根治人工血管狹窄的部分。一般而言,手術的時間大約是一個小時到兩個小時之間。

另外一種更先進更低侵襲性的方式就是支架手術。血液透析血管內支架的放置方式和血管氣球擴張術類似，在血管攝影手術室內如果看到病灶的部分,氣球擴張之後,則可以用專用的血管支架置放在血管狹窄病灶的地方,再將支架釋放膨脹。支架膨脹之後就會把血管擴大,達到幫助血管內血液暢通的效果。這樣的支架治療方式,比較起傳統的血管修理手術,有一樣的效果,卻沒有傳統手術的疼痛、失血、以及傷口。

都適用人工血管的狹窄,目前已經有氣球擴張或者支架置入等小傷口且有效的治療方式，在台灣地區人工血管出口處的狹窄,在某些狀況之下,已經可以使用健保給付的血管帶膜支架來做徹底的治療。如果有血液透析用的人工血管出口問題,只要找到有經驗，有技術，有設備的血管外科醫師來照顧患者的人工血管,相信可以提供最適切的治療。

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文 / 血管外科 柯博仁醫師