主動脈剝離的治療

主動脈剝離,又稱為主動脈夾層,通常是急症。一般而言突然發生的時候,會有劇烈的胸背疼痛,來到醫院以後,確定診斷須要靠影像的檢查(包括核磁共振,或者是電腦斷層)。一旦確定診斷為主動脈剝離時,接下來的處置會是如何呢?

確定診斷

主動脈剝離可以分成甲型 type A dissection 和乙型 type B dissection。確定診斷的分析,和治療的方法有極密切關係。如果主動脈剝離的病灶有牽涉到升主動脈部分,稱為甲型主動脈剝離。如果主動脈剝離的病灶只有牽涉到降主動脈的部分,則稱為乙型的主動脈剝離。

甲型主動脈剝離:手術

一旦被診斷為甲型的主動脈剝離,表示病情非常的緊急危險,多拖延一個小時的的時間,就會多增加百分之一的死亡率。像這樣的病人,隨時有可能生命危險,所以必須要和時間賽跑,馬上進行主動脈修補手術。升主動脈剝離的修補手術是一項大的手術,同開心手術一樣必須要使用體外循環機,以及心臟停止之後做腦部血流灌注的保護。手術的傷口是正中開胸的大傷口,手術之後必須要到加護病房做後續的觀察以及恢復。

（甲型，升主動脈置換）

乙型的主動脈剝離:藥物治療或手術

如果被診斷為乙型的主動脈剝離,那就要看個別的病患狀況症狀和部位來決定是做藥物治療或者是手術治療。一般而言,乙型的主動脈剝離病患必須先要入住到心臟外科的加護病房作加護觀察以及嚴格的藥物控制，最主要的目的是必須將血壓做完整以及有效地控制,不要讓已經受到傷害的血管繼續擴大,甚至破裂!

倘若乙型的主動脈剝離患者有以下的情形,就應該考慮做手術治療:

1. 血壓持續升高難以用藥物控制。如果沒有辦法用藥物將血壓控制到正常範圍,那麼主動脈剝離的情形就極有可能繼續惡化而危害生命。
   
2. 患者持續疼痛,無法用藥控制。如果在家護病房當中用藥物都還沒有辦法讓病患的主動脈剝離疼痛停止,那麼就表示病患的主動脈狀況持續惡化當中,持續的話當然就是會對生命造成威脅,必須要進行手術。
   
3. 有內臟缺血的現象。如果病患的主動脈剝離已經影響到病患的內臟血流,比方說腎臟缺血而造成腎臟衰竭,腸動脈缺血而造成腸子蠕動不良甚至腸子壞死,脊椎動脈缺血而造成神經方面的症狀,下肢動脈缺血會造成下肢跛行甚至組織壞死…等等,都是有必要採用外科手術的方式來矯正主動脈剝離所產生的血管併發症。
   
4. 發生主動脈剝離之後的主動脈管腔持續變大,當主動脈的直徑達到六公分以上時,主動脈破裂的危險就變得很高,這個時候也需要使用手術來矯正主動脈剝離的情形,要不然可能會產生生命危險。
   

乙型主動脈剝離的手術治療,在以往是必須用開腔以及開腹 (大傷口）的手術方式來做主動脈置換手術。隨著血管腔內手術技術的演進,以及國內健保對主動脈支架給付的開放,目前主動脈剝離的患者進行手術絕大部分在國內都是使用血管腔內支架來做修補。

（乙型，血管腔內手術技術）

手術的進行方式是在血管手術室內,在X光機的透視下,血管介入醫師會把主動脈支架經由大腿股動脈置入人體內。再血管攝影透視的定位之下,將主動脈支架推進到主動脈剝離的血管裂口處,並將支架釋放固定。釋放後的主動脈支架作用是將血管裂口封鎖,避免強烈的主動脈血流繼續由裂口流入主動脈的假腔中。主動脈支架並會將主動脈內的血流完全導入支架並流入血管真腔中,恢復原本生理性正常血流方向。如此一來主動脈剝離的情形就不會繼續惡化,以預防以後造成後續的主動脈破裂。

主動脈支架施放之後,還要用血管攝影來確定主動脈各個主要分支的血流情形是否已經恢復。如果有血管分支的血流不足或是血管阻塞情形,還會針對各個不同的血管分支來放置不同大小形狀採取的血管支架,目的是確保胸腔的主要主動脈分支(頸動脈,椎動脈,鎖骨下動脈…）以及腹內各個器官(腸子,脊椎,腎臟… )和下肢血流的供應。

總而言之,主動脈剝離的治療相當地複雜,除了要治療主動脈剝離的最初裂口,還得要兼顧到腹內器官分支血液的供應,以及下半身動脈血流的完整性。正確的手術前的診斷,完整的評估以及修復計劃,手術當中精密的團隊合作…等等都是乙型主動脈剝離手術成功的重要關鍵。

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文、圖 / 血管外科 柯博仁醫師